Козелецька селищна рада

ЗАТВЕРДЖЕНО
 постановою Кабінету Міністрів України
 від 8 серпня 2023 р. № 835

ПУБЛІЧНИЙ ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ДОГОВІР 
 про надання послуги з управління побутовими відходами

________смт. Козелець__________  (найменування населеного пункту)

01 липня  2024 р.

Комунальне підприємство «Козелецьводоканал» ______________________________________
 (найменування юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)

в особі начальника Юрченка Владислава Миколайовича__________________________,
                                             (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) представника виконавця)

що діє на підставі статуту затвердженого рішенням восьмої сесії Козелецької                                           селищної ради восьмого скликання від 30.04.2021 року №13-08/VIII
                                                                        (назва, дата, номер документа)

(далі - виконавець), з однієї сторони, та індивідуальний споживач (далі - споживач), з іншої сторони, уклали індивідуальний договір про надання послуги з управління побутовими відходами.

Загальні положення

1. Цей договір є публічним договором приєднання про надання послуги з управління побутовими відходами (далі - послуга), який укладається сторонами відповідно до Закону України “Про житлово-комунальні послуги” з урахуванням статей 633, 634, 641 і 642 Цивільного кодексу України шляхом приєднання споживача до умов цього договору в цілому.
2. Фактом приєднання споживача до умов договору є прийняття пропозиції укласти договір (акцепт), вчинення споживачем будь-яких дій, які свідчать про його бажання укласти договір, зокрема надання виконавцю підписаної заяви про укладення договору (додаток до договору), сплата рахунка за надану послугу, факт споживання послуги.

Предмет договору

3. Виконавець надає послугу відповідної якості згідно з графікомабо відповідно до  звернення (заявки)  споживача, а споживач своєчасно оплачує її за встановленими тарифами за видами побутових відходів у строки і на умовах, передбачених цим договором, на підставі рішеннявиконавчого комітету Козелецької селищної ради від 28.07.2023 року №873-61/VIII «Про затвердження результатів конкурсу на надання послуг з вивезення побутових відходів (рідких побутових відходів) на території населених пунктів Козелецької селищної ради»___________________________________________________________________________

(дата та номер акта про визначення виконавця)

та відповідно до правил благоустрою території населеного пункту, затверджених рішенням шостої сесії восьмого скликання Козелецької селищної ради від 04.10.2017 року №06-6/VIII «Про затвердження Правил благоустрою, забезпечення чистоти, порядку утримання і прибирання вуличних, дворових територій, парків, скверів та додержання тиші в громадських місцях Козелецької селищної ради»______________________________________

(дата та номер акта про затвердження правил благоустрою)

з урахуванням регіонального та місцевого планів управління відходами, затверджених ___________________________________-____________________________________________,

(дата та номер акта про затвердження регіонального та місцевого планів управління відходами)

які розміщені на офіційному веб-сайті органу місцевого самоврядування або на веб-сайті виконавця за посиланням:

https://kozsr.gov.ua______________________________________________________. (посилання на офіційний веб-сайт органу місцевого самоврядування або виконавця)

Надання послуги за видами побутових відходів

4. Виконавець надає споживачеві послуги з управління _роздільно зібраними (РПВ)_______________________________________________________ відходами.

                       (змішаними, роздільно зібраними, великогабаритними, ремонтними)

5. Послуга з управління побутовими відходами (змішані та/або роздільно зібрані відходи від домогосподарств, включаючи відходи паперу, картону, скла, пластику, деревини, текстилю, металу, упаковки, біовідходи, відходи електричного та електронного обладнання, відходи батарей та акумуляторів, небезпечні відходи у складі побутових) надається за контейнерною чи безконтейнерною системою, на пункті роздільного збирання (зокрема мобільному) чи за заявкою, інформація про яку розміщується на офіційному веб-сайті органу місцевого самоврядування або виконавця.
6. Для збирання побутових відходів за контейнерною системою використовуються технічно справні контейнери. Інформація щодо кількості, місткості та приналежності контейнерів розміщується на офіційному веб-сайті органу місцевого самоврядування або виконавця.
7. Графік та години перевезення за контейнерною або безконтейнерною системою, адреса пункту роздільного збирання (зокрема мобільного), контактна інформація для замовлення перевезення побутових відходів за заявкою розміщуються на веб-сайті органу місцевого самоврядування або виконавця.
8. Під час збирання побутових відходів за контейнерною системою (якщо такий контейнер є мобільним і не розміщений постійно на визначеному місці) споживач зобов’язаний за встановленим графіком виставляти контейнер у місці, погодженому з виконавцем.
9. Під час збирання побутових відходів за безконтейнерною системою споживач має за встановленим графіком виставити пластикові пакети із зібраними відходами у місцях, погоджених з виконавцем.
10. Розташування споживачем контейнерів для збирання великогабаритних і ремонтних відходів здійснюється відповідно до вимог санітарно-епідеміологічного законодавства на спеціальному майданчику з твердим покриттям у місцях, погоджених з виконавцем.

Вимоги до якості послуги

11. Критеріями якості надання послуги з управління побутовими відходами є дотримання графіка збирання та перевезення побутових відходів, дотримання правил надання послуги з управління побутовими відходами та інших вимог законодавства.

Права та обов’язки споживача

12. Споживач має право:

1) одержувати своєчасно та належної якості послугу згідно із законодавством про житлово-комунальні послуги та про відходи і умовами договору;

2) без додаткової оплати одержувати від виконавця засобами зв’язку, зазначеними в розділі “Реквізити виконавця” цього договору, інформацію про тарифи на послугу з управління побутовими відходами, загальну вартість місячного платежу, структуру тарифу, норми надання послуги, порядок надання послуги, графік збирання та перевезення побутових відходів, обсяги зібраних побутових відходів (за видами), обсяги побутових відходів, переданих на місця видалення відходів та/або об’єкти, що здійснюють відновлення відходів, з наведенням коду операції відповідно до Переліку операцій з видалення відходів  та Переліку операцій з відновлення відходів, наведених в додатках 1 та 2 до Закону України “Про управління відходами”. Така інформація надається засобами зв’язку, зазначеними в розділі “Реквізити виконавця” цього договору, або на зазначений споживачем засіб зв’язку у додатку до цього договору у строк, визначений Законом України “Про доступ до публічної інформації”;

3) на відшкодування збитків та шкоди, завданих його майну та життю або здоров’ю внаслідок неналежного надання або ненадання послуги;

4) на усунення виконавцем виявлених недоліків у наданні послуги протягом п’яти робочих днів з моменту звернення споживача;

5) на зменшення розміру плати за послугу у разі її ненадання, надання не в повному обсязі або зниження її якості;

6) на несплату вартості послуги за період тимчасової відсутності в житловому приміщенні (іншому об’єкті нерухомого майна) споживача та інших осіб понад 30 календарних днів за умови документального підтвердження такої відсутності;

7) на перевірку обсягу надання та якості послуги в установленому законодавством про житлово-комунальні послуги порядку;

8) складати та підписувати акти-претензії у зв’язку з порушенням правил надання послуги;

9) отримувати без додаткової оплати інформацію про проведені виконавцем нарахування плати за послугу (з розподілом за періодами та видами нарахувань) та отримані від споживача платежі;

10) отримувати повну та достовірну інформацію про безпечність об’єктів відновлення побутових відходів.

13. Споживач зобов’язується:

1) своєчасно вживати заходів до усунення виявлених неполадок, пов’язаних з отриманням послуги, що виникли з його вини;

2) оплачувати в установлений договором строк надану послугу;

3) дотримуватися правил пожежної безпеки та санітарних норм;

4) у разі несвоєчасного здійснення платежів за послугу сплачувати пеню в розмірі, встановленому відповідно до пункту 25 цього договору;

5) письмово інформувати виконавця про зміну власника житла (іншого об’єкта нерухомого майна) та про фактичну кількість осіб, які постійно проживають у житлі споживача, протягом 30 календарних днів від дня настання такої події;

6) забезпечити роздільне збирання побутових відходів;

7) визначати разом з виконавцем місця розташування контейнерних майданчиків, створювати умови для вільного доступу до таких майданчиків;

8) обладнати контейнерні майданчики, утримувати їх у належному санітарному стані, забезпечувати освітлення в темний час доби;

9) забезпечити належне збирання та зберігання відходів, встановлення достатньої кількості контейнерів у разі застосування контейнерної системи для збирання побутових відходів з метою запобігання їх переповненню; утримувати контейнери відповідно до вимог санітарних норм і правил;

10) забезпечити передачу побутових відходів до системи управління побутовими відходами, а побутові відходи, на які поширюється розширена відповідальність виробника, - до системи приймання або роздільного збирання, створеної організаціями розширеної відповідальності виробників.

Права та обов’язки виконавця

14. Виконавець має право:

1) у разі застосування контейнерної системи вимагати від споживача встановити контейнери та обладнати контейнерні майданчики та забезпечувати їх утримання у належному санітарно-технічному стані, а у разі застосування безконтейнерної системи - територію для збирання пластикових пакетів з побутовими відходами;

2) вимагати від споживача своєчасно збирати та належним чином зберігати побутові відходи, встановлювати передбачену договором кількість контейнерів у разі застосування контейнерної системи та  запобігати їх переповненню;

3) вимагати від споживача здійснювати роздільне збирання побутових відходів;

4) обмежити (припинити) надання послуги у разі її неоплати або оплати не в повному обсязі в порядку і строки, встановлені законом та договором, крім випадків, коли якість та/або обсяг надання послуги не відповідають умовам договору;

5) вимагати від споживача проведення протягом п’яти робочих днів робіт з усунення виявлених неполадок, що виникли з вини споживача, або відшкодування вартості таких робіт, проведених виконавцем;

6) отримувати інформацію від споживача про зміну власника житла (іншого об’єкта нерухомого майна) та фактичної кількості осіб, які постійно проживають у житлі споживача.

15. Виконавець зобов’язується:

1) забезпечувати своєчасність надання, безперервність і відповідну якість послуги згідно із законодавством про житлово-комунальні послуги та про відходи та умовами договору, зокрема шляхом створення системи управління якістю відповідно до національних або міжнародних стандартів;

2) готувати та укладати із споживачем договори про надання послуги з визначенням відповідальності за дотримання умов її виконання згідно з типовим договором;

3) без додаткової оплати надавати в установленому законодавством порядку засобами зв’язку, зазначеними в розділі “Реквізити виконавця” цього договору, необхідну інформацію про тарифи, загальну вартість місячного платежу, структуру тарифу, порядок надання послуги, графік збирання та перевезення побутових відходів, щомісячні обсяги зібраних побутових відходів (за видами), щомісячні обсяги переданих різних видів побутових відходів іншим суб’єктам господарювання на місця видалення відходів або об’єкти відновлення відходів з наведенням коду операції відповідно до Переліку операцій з видалення відходів та Переліку операцій з відновлення відходів, наведених в додатках 1 і 2 до Закону України “Про управління відходами”;

4) розглядати у визначений законодавством строк претензії та скарги споживачів і проводити відповідні перерахунки розміру плати за послугу в разі її ненадання, надання не в повному обсязі, несвоєчасно або неналежної якості, а також в інших випадках, визначених договором;

5) вживати заходів до усунення порушень якості послуги у строки, встановлені законодавством;

6) самостійно здійснювати перерахунок вартості послуги за весь період її ненадання, надання не в повному обсязі або невідповідної якості, а також сплачувати неустойку (штраф) у розмірі, встановленому відповідно до пункту 25 цього договору;

7) своєчасно реагувати на виклики споживача, підписувати акти-претензії, вести облік вимог (претензій) споживача у зв’язку з порушенням порядку надання послуги;

8) своєчасно та власним коштом проводити роботи з усунення виявлених неполадок, пов’язаних з наданням послуги, що виникли з його вини;

9) інформувати споживача про намір зміни тарифів на послугу за видами побутових відходів у порядку, встановленому відповідно до пункту 26 цього договору;

10) укладати договори із суб’єктами господарювання, які здійснюють відновлення та видалення побутових відходів. Якщо виконавцем послуги є адміністратор послуги, він також укладає договори із суб’єктами господарювання, які здійснюють збирання та перевезення побутових відходів;

11) забезпечувати утримання у належному санітарно-технічному стані контейнерів у разі перебування їх у власності суб’єкта господарювання, який здійснює збирання та перевезення побутових відходів;

12) забезпечувати ліквідацію звалища змішаних відходів протягом однієї доби з моменту його утворення на контейнерному майданчику через недотримання графіка перевезення, а також невідкладне проведення прибирання в разі розсипання побутових відходів під час завантаження у спеціально обладнаний для цього транспортний засіб;

13) проводити інформаційні кампанії для підвищення обізнаності громадськості з питань запобігання утворенню відходів та забрудненню навколишнього природного середовища.

Тариф та порядок оплати послуги

16. Згідно з рішенням виконавчого комітету Козелецької селищної ради

                                                                             (орган місцевого самоврядування)

від 07 червня  2024 р. № 2846-82/VIII тариф на послугу становить:

Вид побутових відходів	Тариф на послугу за видами побутових відходів, гривень за  1 куб. метр чи гривень за 1 тонну
1. Змішані відходи
2. Роздільно зібрані відходи, у тому числі (заповнюється за наявності):	118,36
паперу, картону
скла
пластику
деревини
текстилю
металу
упаковки
біовідходи
відходи зелених насаджень
відходи електричного та електронного обладнання
відходи батарей та акумуляторів
небезпечні відходи у складі побутових
3. Великогабаритні відходи
4. Ремонтні відходи

Згідно    з     рішенням     виконавчого   комітету   Козелецької    селищної     ради    від  

                                                                             (назва органу місцевого самоврядування)

07.06.2024р. №2845-82/VІІІ тариф на послугу з централізованого водовідведення (очищення стоків)  за 1 куб. метр  вивезених рідких побутових відходів становить:

для споживачів, які не є суб’єктами господарювання у сфері централізованого водопостачання та централізованого водовідведення (фізичні особи (населення), які отримують або мають намір отримувати послуги з централізованого водопостачання та/або централізованого водовідведення) ─ 43,92 гривень за 1 м³;

для споживачів, які не є суб’єктами господарювання у сфері централізованого водопостачання та централізованого водовідведення (юридичні особи, які отримують або мають намір отримувати послуги з централізованого водопостачання та/або централізованого водовідведення) ─ 61,51 гривень за 1 м³.

У разі надання послуги за межами смт. Козелець виконавець розраховує вартість проїзду виходячи з відстані до місця надання послуги та назад, норм витрат пального та ціни на нього.

Плата за абонентське обслуговування становить  ________-________ гривень на місяць.

17. Розрахунковим періодом є календарний місяць.

Споживач вносить однією сумою плату виконавцю, яка складається з:

плати за послугу, що розраховується виходячи з розміру затверджених тарифів на послугу за видами побутових відходів та обсягу надання послуги, визначених відповідно до законодавства;

плати за абонентське обслуговування в розмірі, визначеному виконавцем, але не вище граничного розміру, визначеного Кабінетом Міністрів України.

Плата за послугу та за абонентське обслуговування нараховується щомісяця.

Початок і закінчення розрахункового періоду для розрахунку плати за абонентське обслуговування завжди збігаються з початком і закінченням календарного місяця відповідно.

18. У разі застосування щомісячної системи оплати послуги споживач здійснює оплату за цим договором не пізніше 20 числа місяця, що настає за розрахунковим, що є граничним строком внесення плати за спожиту послугу.
19. Виконавець формує на підставі норм надання послуги рахунок на оплату послуги та надає споживачеві у строк не пізніше ніж за 10 календарних днів до граничного строку внесення плати за послугу.

Рахунок надається на паперовому носії. На вимогу або за згодою споживача рахунок може надаватися в електронній формі, зокрема за допомогою доступу до електронних систем обліку розрахунків споживачів.

20. За бажанням споживача оплата послуги може здійснюватися шляхом внесення авансових платежів.

Під час здійснення оплати споживач зобов’язаний зазначити розрахунковий період, за який вона здійснюється, та призначення платежу (плата виконавцю, сплата пені, штрафів).

У разі коли споживачем не визначено розрахунковий період або за зазначений споживачем період виникла переплата, виконавець має право зарахувати такий платіж (його частину в розмірі переплати) в рахунок заборгованості споживача за минулі розрахункові періоди в разі її наявності, а в разі відсутності такої заборгованості - в рахунок майбутніх платежів споживача починаючи з найближчих до дати здійснення платежу розрахункових періодів.

Виконавець не має права зараховувати плату за послугу в рахунок погашення пені, нарахованої споживачу без згоди споживача.

21. У разі коли споживач не повністю вніс плату виконавцю за розрахунковий період, а також коли виконавець здійснює зарахування переплати в рахунок заборгованості за минулі періоди або в рахунок майбутніх платежів споживача, отримані від споживача кошти зараховуються:

у першу чергу - в рахунок плати за послугу;

у другу чергу - в рахунок плати за абонентське обслуговування.

22. У разі тимчасової відсутності в житловому приміщенні (іншому об’єкті нерухомого майна) споживача та інших осіб понад 30 календарних днів споживач має право на несплату вартості послуги за такий період за умови подачі виконавцю заяви та документа, що підтверджує таку відсутність:

довідки про фактичне місце проживання;

довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи;

довідки, що підтверджує тимчасове перебування в лікувально-профілактичних і санітарно-профілактичних закладах;

довідки, що підтверджує навчання в іншому місті;

довідки, що підтверджує проходження військової служби;

довідки, що підтверджує відбування покарання;

документів, що підтверджують тимчасове перебування за кордоном.

Відповідальність сторін за порушення договору

23. Сторони несуть відповідальність за порушення договору відповідно до статті 26 Закону України “Про житлово-комунальні послуги”.
24. У разі ненадання або надання послуги не в повному обсязі, зниження її якості споживач викликає виконавця послуги (його представника) для перевірки кількості та/або якості наданої послуги. Виконавець зобов’язаний прибути на виклик споживача для перевірки якості надання послуги у строк не пізніше ніж протягом однієї доби з моменту отримання відповідного повідомлення споживачу.

Акт-претензія складається відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 р. № 1145 “Про затвердження Порядку проведення перевірки відповідності якості надання деяких комунальних послуг та послуг з управління багатоквартирним будинком параметрам, передбаченим договором про надання відповідних послуг” (Офіційний вісник України, 2019 р., № 4, ст. 133).

25. У разі несвоєчасного здійснення платежів споживач зобов’язаний сплатити пеню в розмірі 0,01 відсотка суми боргу за кожен день прострочення. Загальний розмір сплаченої пені не може перевищувати 100 відсотків загальної суми боргу.

Нарахування пені починається з першого робочого дня, що настає за останнім днем граничного строку внесення плати за послугу.

Пеня не нараховується за умови наявності заборгованості держави за надані населенню пільги та житлові субсидії та/або наявності у споживача заборгованості з оплати праці, підтвердженої належним чином.

У разі ненадання послуги, надання її не в повному обсязі або невідповідної якості виконавець здійснює перерахунок вартості послуги, а також сплачує споживачеві неустойку (штраф) у розмірі 0,01 відсотка середньодобової вартості споживання послуги, визначеної за попередні 12 місяців (якщо попередніх місяців нараховується менш як 12 - за фактичний час споживання послуги), за кожен день ненадання послуги, надання її не в повному обсязі або невідповідної якості (за виключенням нормативних строків проведення аварійно-відновних робіт або періоду, протягом якого відбувалася ліквідація наслідків аварій або усунення виявлених неполадок, пов’язаних з отриманням послуги, що виникли з вини споживача).

Аварійно-відновними роботами є комплекс робіт з ліквідації наслідків аварій, що виникли, а також із запобігання аваріям та аварійним ситуаціям.

Порядок і умови внесення змін до договору, зокрема щодо тарифу на послугу

26. Виконавець має право вносити зміни до договору. У разі внесення виконавцем змін до договору, крім зміни тарифу на послугу, такі зміни вступають в силу через 30 днів з моменту розміщення цих змін на

https://kozsr.gov.ua ______________________________________________________________.

(офіційний веб-сайт органу місцевого самоврядування або виконавця)

Інформування споживача про намір зміни тарифів на послугу за видами побутових відходів здійснюється виконавцем в порядку, затвердженому Мінінфраструктури.

27. У разі прийняття органом місцевого самоврядування рішення про зміну тарифів на послугу за видами побутових відходів виконавець у строк, що не перевищує 15 днів з дати введення їх у дію, повідомляє про це споживачам з посиланням на рішення відповідних органів шляхом розміщення на офіційному веб-сайті виконавця.

У разі зміни тарифів протягом строку дії договору нові тарифи застосовуються з моменту їх введення в дію. Виконавець зобов’язаний внести відповідні зміни до договору шляхом розміщення нової редакції договору на офіційному веб-сайті органу місцевого самоврядування або виконавця за посиланням:

https://kozsr.gov.ua____________________________________________________________.
                       (посилання на офіційний веб-сайт органу місцевого самоврядування або виконавця)

Форс-мажорні обставини

28. Сторони звільняються від відповідальності за невиконання або часткове невиконання зобов’язань за цим договором, якщо таке невиконання є наслідком форс-мажорних обставин.
29. Форс-мажорними обставинами є надзвичайні та невідворотні обставини, які виникли в результаті не передбачених сторонами подій, що об’єктивно унеможливлюють виконання зобов’язань, передбачених умовами договору, обов’язків згідно із законодавчими та іншими нормативними актами, зокрема пожежі, землетруси, повені, зсуви, вибухи, війна або військові дії, страйк, блокада. Доказом настання форс-мажорних обставин є документ Торгово-промислової палати або іншого компетентного органу.

Строк дії договору, порядок і умови продовження його дії та розірвання

30. Цей договір набирає чинності з дня акцептування його споживачем, але не раніше ніж через 30 днів з моменту опублікування і діє протягом одного року з дати набрання чинності.
31. Якщо за 30 днів до закінчення строку дії цього договору жодна із сторін не повідомить письмово іншій стороні про відмову від договору, договір вважається продовженим на черговий однорічний строк.
32. Цей договір може бути розірваний у разі прийняття рішення співвласниками щодо зміни моделі договірних відносин відповідно до статті 14 Закону України “Про житлово-комунальні послуги”.
33. Припинення дії цього договору не звільняє сторони від обов’язку виконання зобов’язань, які на дату такого припинення залишилися невиконаними.

Прикінцеві положення

34. Спори та розбіжності, що можуть виникнути під час надання послуги, якщо вони не будуть узгоджені шляхом переговорів між сторонами, вирішуються в судовому порядку.
35. Повідомлення, документи та інформацію, що передбачені цим договором, споживач надсилає виконавцю засобами зв’язку, зазначеними в розділі “Реквізити виконавця” цього договору. Виконавець надсилає повідомлення, документи та інформацію, що  передбачені цим договором, на поштову адресу нерухомого майна споживача або іншими засобами зв’язку, зазначеними споживачем.

Реквізити виконавця

Комунальне підприємство «Козелецьводоканал»                                (найменування суб’єкта господарювання)

_______________32895627____________________

(ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків для фізичних осіб*)

місцезнаходження   17000,   Чернігівська   область,  смт. Козелець, вул. Франка, 15

рахунок UA303052990000026005036303296 у АТ КБ «ПРИВАТБАНК»_____________________________, МФО _305299________________________________________ рахунок UA833535530000026006301102619 у АТ «Державний ощадний банк України»________________, МФО _353553________________________________________ номер телефону 04646 21554, (063)3618305, (066)7586730___ адреса електронної пошти Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.  офіційний веб-сайт ___________________________________ ______________    ___________________________________              (підпис)              (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)

__________
 * Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія та номер паспорта.

Додаток
 до публічного індивідуального
 договору про надання послуги з
 управління побутовими відходами

ЗАЯВА

Ознайомившись з умовами договору про надання послуги з управління побутовими відходами, розміщеного на https://kozsr.gov.ua_______________________________________

_______________________________________________________________________________,

(офіційний веб-сайт органу місцевого самоврядування або виконавця послуги)

приєднуюсь до договору про надання послуги з управління побутовими відходами з Комунальним підприємство «Козелецьводоканал»_ з такими даними.

(найменування виконавця)

1. Інформація про споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) ________________________

_______________________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________________;

(ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер
 облікової картки платника податків для фізичних осіб*)

місцезнаходження ________________________________________;

номер телефону __________________________________________;

адреса електронної пошти _________________________________;

2) місцезнаходження приміщення споживача:

вулиця _________________________________________________;

номер будинку __________________________________________;

номер квартири (приміщення) _____________________________;

населений пункт _________________________________________;

район __________________________________________________;

область ________________________________________________;

індекс _________________________________________________;

3) кількість осіб за місцем реєстрації проживання (перебування) у квартирі (приміщенні) споживача ______________________________________________________________________.

_____________________  (дата)

__________________________________  (підпис)

__________________________________  (прізвище, ім’я та по батькові  (за наявності)

__________
 * Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія та номер паспорта.